개인정보 열람 등 요구 결정 이의신청서
이의신청인	성명			생년월일
	E-Mail			전화번호(또는 휴대전화번호)
	주소(소재지)
대리인	성명			생년월일
	E-Mail			전화번호(또는 휴대전화번호)
	주소(소재지)
거절통지서 수령일자
이의신청 사항	[ ] 개인정보 열람 요구에 대한 제한·연기 및 거절 [ ] 개인정보 정정·삭제 요구에 대한 거절 [ ] 개인정보 처리정지 요구에 대한 거절 [ ] 기타( )
[]
이의신청 사유
「개인정보 보호법」 제38조 제5항에 따라 위와 같이 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일
이의신청인			(서명 또는 인)
진도군수		귀하